Los avances en neurociencia, la ampliaci\u00f3n de las clasificaciones cl\u00ednicas y las transformaciones sociales obligan a revisar c\u00f3mo se interpreta el sufrimiento ps\u00edquico. El reto consiste en combinar evidencia cient\u00edfica, trayectoria personal y condiciones de vida para ofrecer respuestas que no reduzcan a una persona a una etiqueta<\/strong><\/p>\n Por Dr. Enrique De Rosa Alabaster<\/p>\n El 10 de octubre se conmemora el D\u00eda Mundial de la Salud Mental. Este a\u00f1o, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) propone poner en el centro a las personas con experiencia vivida de problemas de salud mental, bajo el lema \u201cLived experiences heard: real voices, real change\u201d: escuchar los relatos de experiencias reales para generar cambios y soluciones concretas, no declamatorias. Es decir, una salud mental m\u00e1s ligada a la persona que a la teor\u00eda.<\/p>\n Quiz\u00e1s ese aspecto directo y concreto lleve a una pregunta todav\u00eda m\u00e1s elemental: \u00bfde qu\u00e9 hablamos cuando hablamos de salud mental? La pregunta parece sencilla, pero probablemente nunca haya sido tan dif\u00edcil de responder.<\/p>\n La ciencia evoluciona r\u00e1pidamente. Nuestra capacidad para estudiar el cerebro, sus circuitos y sus mecanismos es hoy muy diferente de la que ten\u00edamos cuando se construyeron buena parte de las categor\u00edas psiqui\u00e1tricas que todav\u00eda utilizamos. El Premio Nobel de Fisiolog\u00eda o Medicina anunciado esta semana es una clara expresi\u00f3n de ese cambio. Karl Deisseroth, Peter Hegemann y Georg Nagel fueron reconocidos por los descubrimientos que dieron origen a la optogen\u00e9tica, una t\u00e9cnica que permite utilizar la luz para controlar c\u00e9lulas nerviosas y estudiar con enorme precisi\u00f3n la actividad de determinados circuitos cerebrales.<\/p>\n El desarrollo de esta herramienta abri\u00f3 nuevas posibilidades para comprender el funcionamiento del cerebro y estudiar enfermedades neurol\u00f3gicas y psiqui\u00e1tricas. Estamos aprendiendo a observar y manipular el cerebro con una precisi\u00f3n que habr\u00eda resultado inimaginable para generaciones anteriores. La idea de que, en lugar de pensar en regiones o mediadores qu\u00edmicos de manera aislada, integremos esos elementos a un nuevo mapa de circuitos y conexiones neuronales precisas cambia la concepci\u00f3n misma de todo este territorio.<\/p>\n Mientras nuestra capacidad para estudiar el cerebro se vuelve cada vez m\u00e1s precisa, las categor\u00edas para describir el sufrimiento ps\u00edquico contin\u00faan siendo amplias y se basan en un plano bidimensional, en el que una causa o un s\u00edntoma se eval\u00faan por su mayor o menor intensidad. Por ende, la terap\u00e9utica apuntaba a cubrir esa consigna. Ya no se trata de \u201cbaja serotonina\u201d; en realidad, nunca lo fue, sino de qu\u00e9 v\u00edas precisas est\u00e1n afectadas o modificadas.<\/p>\n Desde una mirada m\u00e1s cercana y concreta, \u00bfqu\u00e9 significa que dos personas reciban el mismo diagn\u00f3stico si pueden tener s\u00edntomas, historias, trayectorias y mecanismos diferentes? Incluso cabe preguntarnos si los mismos s\u00edntomas representan la misma alteraci\u00f3n de fondo.<\/p>\n Si tomamos la depresi\u00f3n mayor como ejemplo, vemos que los criterios diagn\u00f3sticos permiten numerosas combinaciones posibles de s\u00edntomas para llegar a una misma categor\u00eda. A veces, un aspecto \u2014la tristeza, por ejemplo\u2014 aparece como cardinal y excluyente para administrar una medicaci\u00f3n. Esto no significa que la depresi\u00f3n u otra categor\u00eda no exista ni que el diagn\u00f3stico carezca de utilidad. Significa que una categor\u00eda diagn\u00f3stica puede reunir realidades cl\u00ednicas muy diferentes.<\/p>\n Un caso urgente es el incremento de los suicidios: asociarlos casi inevitablemente a una \u00fanica causa \u2014la depresi\u00f3n\u2014 aleja la posibilidad de prevenir el fen\u00f3meno, ya que supone mirar un mapa de la realidad limitado y cerrado. El diagn\u00f3stico es una herramienta, pero no puede forzar ni limitar la realidad que intenta describir.<\/p>\n Durante d\u00e9cadas, la psiquiatr\u00eda organiz\u00f3 buena parte de su conocimiento alrededor de categor\u00edas: depresi\u00f3n, esquizofrenia, trastorno bipolar, autismo, trastornos de ansiedad y muchas otras. Esas categor\u00edas fueron fundamentales para ordenar la cl\u00ednica, investigar tratamientos y establecer un lenguaje com\u00fan.<\/p>\n Sin embargo, los criterios nosol\u00f3gicos actuales \u2014DSM e ICD\u2014 pueden resultar cada vez m\u00e1s limitados cuando se utilizan como unidades explicativas de fen\u00f3menos cuya heterogeneidad excede esas categor\u00edas. As\u00ed lo muestra el aumento de estas clasificaciones, en lugar de una estandarizaci\u00f3n \u00fatil para la comunicaci\u00f3n cient\u00edfica. Es el antiguo cuento de los sabios ciegos que definen la totalidad desde una visi\u00f3n sesgada.<\/p>\n Por eso comienzan a adquirir mayor importancia los modelos dimensionales, los enfoques transdiagn\u00f3sticos, el clinical staging y la b\u00fasqueda de biomarcadores capaces de aportar informaci\u00f3n que las categor\u00edas basadas exclusivamente en s\u00edntomas no siempre consiguen ofrecer.<\/p>\n El movimiento es profundo porque, en lugar de partir del trastorno y preguntarnos cu\u00e1l es \u2014o en cu\u00e1l parece adaptarse mejor en el repositorio nosol\u00f3gico\u2014, nos preguntamos qu\u00e9 le pasa a la persona, qu\u00e9 mecanismos intervienen, c\u00f3mo evolucion\u00f3 el problema, si aparece en alguna etapa vital particular y cu\u00e1l es la relaci\u00f3n de todo esto con la cultura, las condiciones de vida y muchas otras capas de an\u00e1lisis. Reci\u00e9n entonces se puede construir un modelo que permita percibir a la persona y no a la \u201cenfermedad\u201d. En realidad, se trata de cumplir un viejo adagio de la medicina: son personas, no enfermedades.<\/p>\n La transformaci\u00f3n de esta \u00e1rea del saber no se da solo a partir de cuestionamientos y movimientos antipsiqui\u00e1tricos, que son hist\u00f3ricos, sino tambi\u00e9n desde adentro. En agosto, Uta Frith, una de las grandes figuras de la investigaci\u00f3n sobre el autismo, public\u00f3 en Psychological Medicine un editorial en el que se pregunta si el concepto de espectro autista ha perdido su significado y est\u00e1 llevando a errores diagn\u00f3sticos.<\/p>\n En ese trabajo, analiza la enorme heterogeneidad que ha alcanzado el concepto actual de espectro autista y plantea que distintos cambios culturales y diagn\u00f3sticos contribuyeron a ampliar considerablemente la categor\u00eda, hasta convertirla en un paraguas sintom\u00e1tico que engloba situaciones dif\u00edciles de abarcar. Otros investigadores, sin embargo, rechazaron ese planteo y sostuvieron que parte del aumento de diagn\u00f3sticos puede explicarse porque durante a\u00f1os muchas personas no fueron reconocidas.<\/p>\n